อาการปวดหลัง และโรคกระดูกพรุน

กรณีศึกษาน่าสนใจในผู้สูงอายุที่มาพบแพทย์ด้วยอาการปวดหลัง

เพื่อ ความเข้าใจของคนทั่วไปเกี่ยวกับเรื่องโรคกระดูกพรุน ผมอยากจะอธิบายให้ฟังดังรายละเอียดดังนี้ครับ ปัญหาโรคกระดูกพรุนคือ ภาวะที่ผู้ป่วยมีปริมาณความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง โครงสร้างภายในของกระดูกมีการเสื่อมสลายทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด กระดูกหักได้ง่ายมากขึ้นกว่าคนปกติ
โดยทั่วไปอาการแสดงของผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนมักจะมี 2 ระยะคือ
1. ในระยะเริ่มต้นที่มวลกระดูกเริ่มลดลงเรื่อยๆ ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการอะไร เลย ส่วนใหญ่มักจะเริ่มต้นในผู้หญิงที่เริ่มหมดประจำเดือน และมีปัจจัยเสี่ยง ช่วงนี้สามารถตรวจสอบได้จากการวัดความหนาแน่นของมวลกระดูกเท่านั้น
2. ในระยะที่กระดูกพรุนชนิดรุนแรง คือ มีกระดูกโปร่งบางมาก ร่วมกับมีกระดูกสันหลังหักยุบ หรือการเกิดกระดูกสะโพกหัก ซึ่งผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดหลัง หลังโก่งค่อม และสังเกตได้ว่าส่วนสูงของผู้ป่วยลดลง ในบางครั้งอาการปวดหลังอาจจะร้าวมาที่บริเวณหน้าอก หลังโก่ง ทานข้าวได้น้อยลง อืดท้องแน่นท้อง มักจะพบได้ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป บางครั้งอาจเกิดกระดูกหักที่ตำแหน่งบริเวณข้อมือ กระดูกหักง่าย ปวดเมื่อยตามร่างกาย เช่นในผู้ป่วยรายที่ผมจะยกตัวอย่างต่อไปนี้ครับ

ภาพของผู้ป่วยที่มีหลังโก่งเนื่องจากมีการยุบตัวของกระดูกสันหลัง

นอกจากหลังโก่ง ผู้ป่วยยังมีอาการปวดหลัง ร่วมกับอาการปวดร้าวลงขา ลงน่องและชาบริเวณหลังเท้าร่วมด้วย

ภาพรังสีแสดง การยุบของกระดูกสันหลังหลายระดับ วิธีการดูคือจะสังเกตจากความสูงของกระดูกสันหลังเทียบกันในแต่ละระดับจะพบ ว่าส่วนของกระดูกสันหลังที่ยุบลงนั้นจะมีความสูงของกระดูกสันหลังลดลงเมื่อ เทียบกับกระดูกสันหลังที่อยู่ติดกัน

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญในการเกิดโรคกระดูกพรุนได้แก่

• ประจำเดือนหมดวัยกว่าปกติโดยเฉพาะก่อนอายุ  45 ปี 
• มีโรคประจำตัวเช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคไทรอยด์เป็นพิษ 
• ใช้ยาสเตียรอยด์เป็นประจำในปริมาณมาก และต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ทั้งในการรักษาโรค หรือรับประทานเอง
• มีประวัติครอบครัวทางแม่เคยเป็นโรคกระดูกพรุน หรือเคยมีกระดูกสะโพกหักในครอบครัว โดยเฉพาะครอบครัวฝั่งของมารดา 
• สูบบุหรี่ และดื่มแอลกอฮอลเป็นประจำ 
• กระดูกหักง่ายหลังจากอายุ 40 ปี 

สำหรับการป้องกันโรคกระดูกพรุนได้แก่

• ในวัยเด็ก วัยรุ่น ให้ดื่มนม ออกกำลังกายให้เหมาะสม
• หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงเช่น การดื่มสุรา และการสูบบุหรี่ 
•  ในวัยที่อายุมากกว่า 40 ปี ให้ได้รับปริมาณของแคลเซียมให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ซึ่งอาจรับประทานแคลเซียมชนิดเม็ดเช่น caltrate 600 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 1 เม็ด ก็จะเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากมีการวิจัยพบว่าโดยเฉลี่ย คนไทยได้ปริมาณแคลเซียมจากอาหารประมาณ 300 - 400 มิลลิกรัม ซึ่งถ้าได้รับแคลเซียมเสริมเข้าไปก็จะทำให้เท่ากับปริมาณพอเพียงที่ร่างกาย ต้องการ 
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 65 ปีแนะนำให้ไปตรวจวัดมวลกระดูกจากเครื่องใหญ่ที่เรียกว่า DEXA (Dual Energy absorptiometry) ซึ่งจะตรวจวัดมวลกระดูก 2 ตำแหน่งคือ ที่บริิเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว และ กระดูกสะโพก 
• ในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงแนะนำให้ตรวจวัดมวล กระดูกได้เลย เพื่อประเมินสภาพของมวลกระดูกในขณะนั้นว่าเป็นอย่างไร 

หลังจากที่เราตรวจวัดมวลกระดูกมาแล้ว ไม่ใช่ว่าเมื่อมวลกระดูกติดลบน้อยกว่า  - 2.5 จะมีความจำเป็นต้องทานยาป้องกันกระดูกพรุนทุกครั้ง ซึ่งมักจะทำให้เกิดการรักษาโรคกระดูกพรุนมากเกินความจำเป็น  (Over-treament)  วัตถุประสงค์ของการให้ยารักษาโรคกระดูกพรุนคือ เพื่อ ป้องกันไม่ให้เกิดกระดูกหักในอนาคต หรือลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคต ซึ่งเราจำเป็นต้องมีการคำนวณความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคตของผู้ ป่วยในแต่ละราย ซึ่งเราสารถเข้าไปประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในแต่ละบุคคลได้ใน http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=57  ซึ่งเป็นเครื่องมือประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจากองค์การอนามัย โรค ซึ่งเป็นข้อมูลพื้นฐานของคนไทย ซึ่งจะช่วยทำให้ท่านสามารถประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักในแต่ละ บุคคลได้ ดังนั้นการตัดสินใจพิจารณาในการให้ยารักษาโรคกระดูกพรุน เราจะพิจารณาจากความสเี่ยงในการที่จะเกิดกระดูกหักภายใน 10 ปีข้างหน้า ซึ่งถ้าคำนวณออกมาแล้วพบว่า
1.กระดูกตำแหน่งที่สำคัญหัก มีโอกาสหักมากกว่าร้อยละ 20 หรือ
2. กระดูกสะโพก มีโอกาสหักมากกว่าร้อยละ 3   
จึงจะพิจารณาในการให้ยาในการรักษาโรคกระดูกพรุน ซึ่งถ้ามีค่าน้อยกว่านี้ก็ไม่มีความจำเป็นต้องรับประทานยารักษาโรคกระดูกพรุน

ใน กรณีที่ผู้ป่วยเกิดกระดูกสะโพกหัก หรือกระดูกสันหลังยุบแล้ว ผู้ป่วยเหล่านี้มีความจำเป็นต้องรับการรักษาโรคกระดูกพรุน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้นอีก เช่น ในผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังยุบจากโรคกระดูกพรุน พบว่าถ้าไม่ได้ให้การรักษาที่เหมาะสมจะพบว่าผู้ป่วยมีโอกาสเกิดกระดูกหัก เพิ่มขึ้นอีกประมาณร้อยละ 20

สำหรับปัจจุบัน ยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนจะมีอยู่ 2 ประเภทคือ
1. ยาที่ยับยั้งการทำลายกระดูก เช่น

• ยาในกลุ่ม Bisphosphonates ที่มีหลากหลายชนิดเช่น ชนิดที่รับประทานอาทิตย์ละ 1 เม็ดเช่น Alendronate (Fosamax plus), Risedronate (Actonel), หรือชนิดที่ฉีดปีละ 1 ครั้งเช่น Zoledronate (Aclasta)
• ยา Strontium (Protaxos) มีฤทธิ์ในการยับยั้งการทำลายกระดูก 
• ยาในกลุ่มที่เป็นแอนติบอดี้ มีผลยับยั้งการทำลายกระดูกที่ระดับเซลล์ และไม่มีผลต่อไต ได้แก่ Denosumab (Prolia) ซึ่งใช้ฉีดใต้ผิวหนังทุกๆ 6 เดือน 

สำหรับระยะเวลาในการรักษาโรคกระดูกพรุน แพทย์มักจะแนะนำให้ยาแก่ผู้ป่วยประมาณ 3 - 5 ปี 

2. ยาที่กระตุ้นการสร้างกระดูก  ซึ่งมีผลในการสร้างกระดูกโดยตรง ได้แก่ teriparatide (Forteo)  มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหักหลายตำแหน่ง เช่น กระดูกสันหลังยุบมากกว่า 2 ตำแหน่ง กระดูกสะโพกหัก หรือเช่นในผู้ป่วยรายที่ยกตัวอย่างข้างต้น ที่มีกระดูกสันหลังยุบมากกว่า 2 ตำแหน่ง ยานี้ใช้ฉีดใต้ผิวหนังทุกวัน นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ในการลดปวดหลังได้ด้วย

การพิจารณาให้ ยาแต่ละชนิดขึ้นอยู่กับความเหมาะสมแต่ละราย และดุลยพินิจของแพทย์ ซึ่งต้องมีการพูดคุยและอธิบายประโยชน์ ข้อดี ข้อเสียของยาแต่ละประเภทให้ผู้ป่วยฟังอีกครั้ง โดยมีวัตถุประสงค์ร่วมกันคือการป้องกันการเกิดกระดูกหักในอนาคต