อาการปวดหลัง และโรคกระดูกพรุน

กรณีศึกษาน่าสนใจในผู้สูงอายุที่มาพบแพทย์ด้วยอาการปวดหลัง

เพื่อ ความเข้าใจของคนทั่วไปเกี่ยวกับเรื่องโรคกระดูกพรุน ผมอยากจะอธิบายให้ฟังดังรายละเอียดดังนี้ครับ ปัญหาโรคกระดูกพรุนคือ ภาวะที่ผู้ป่วยมีปริมาณความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง โครงสร้างภายในของกระดูกมีการเสื่อมสลายทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด กระดูกหักได้ง่ายมากขึ้นกว่าคนปกติ
โดยทั่วไปอาการแสดงของผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนมักจะมี 2 ระยะคือ
1. ในระยะเริ่มต้นที่มวลกระดูกเริ่มลดลงเรื่อยๆ ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการอะไร เลย ส่วนใหญ่มักจะเริ่มต้นในผู้หญิงที่เริ่มหมดประจำเดือน และมีปัจจัยเสี่ยง ช่วงนี้สามารถตรวจสอบได้จากการวัดความหนาแน่นของมวลกระดูกเท่านั้น
2. ในระยะที่กระดูกพรุนชนิดรุนแรง คือ มีกระดูกโปร่งบางมาก ร่วมกับมีกระดูกสันหลังหักยุบ หรือการเกิดกระดูกสะโพกหัก ซึ่งผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดหลัง หลังโก่งค่อม และสังเกตได้ว่าส่วนสูงของผู้ป่วยลดลง ในบางครั้งอาการปวดหลังอาจจะร้าวมาที่บริเวณหน้าอก หลังโก่ง ทานข้าวได้น้อยลง อืดท้องแน่นท้อง มักจะพบได้ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป บางครั้งอาจเกิดกระดูกหักที่ตำแหน่งบริเวณข้อมือ กระดูกหักง่าย ปวดเมื่อยตามร่างกาย เช่นในผู้ป่วยรายที่ผมจะยกตัวอย่างต่อไปนี้ครับ

ภาพของผู้ป่วยที่มีหลังโก่งเนื่องจากมีการยุบตัวของกระดูกสันหลัง

นอกจากหลังโก่ง ผู้ป่วยยังมีอาการปวดหลัง ร่วมกับอาการปวดร้าวลงขา ลงน่องและชาบริเวณหลังเท้าร่วมด้วย

ภาพรังสีแสดง การยุบของกระดูกสันหลังหลายระดับ วิธีการดูคือจะสังเกตจากความสูงของกระดูกสันหลังเทียบกันในแต่ละระดับจะพบ ว่าส่วนของกระดูกสันหลังที่ยุบลงนั้นจะมีความสูงของกระดูกสันหลังลดลงเมื่อ เทียบกับกระดูกสันหลังที่อยู่ติดกัน

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญในการเกิดโรคกระดูกพรุนได้แก่

• ประจำเดือนหมดวัยกว่าปกติโดยเฉพาะก่อนอายุ  45 ปี 
• มีโรคประจำตัวเช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคไทรอยด์เป็นพิษ 
• ใช้ยาสเตียรอยด์เป็นประจำในปริมาณมาก และต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ทั้งในการรักษาโรค หรือรับประทานเอง
• มีประวัติครอบครัวทางแม่เคยเป็นโรคกระดูกพรุน หรือเคยมีกระดูกสะโพกหักในครอบครัว โดยเฉพาะครอบครัวฝั่งของมารดา 
• สูบบุหรี่ และดื่มแอลกอฮอลเป็นประจำ 
• กระดูกหักง่ายหลังจากอายุ 40 ปี 

สำหรับการป้องกันโรคกระดูกพรุนได้แก่

• ในวัยเด็ก วัยรุ่น ให้ดื่มนม ออกกำลังกายให้เหมาะสม
• หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงเช่น การดื่มสุรา และการสูบบุหรี่ 
•  ในวัยที่อายุมากกว่า 40 ปี ให้ได้รับปริมาณของแคลเซียมให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ซึ่งอาจรับประทานแคลเซียมชนิดเม็ดเช่น caltrate 600 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 1 เม็ด ก็จะเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากมีการวิจัยพบว่าโดยเฉลี่ย คนไทยได้ปริมาณแคลเซียมจากอาหารประมาณ 300 - 400 มิลลิกรัม ซึ่งถ้าได้รับแคลเซียมเสริมเข้าไปก็จะทำให้เท่ากับปริมาณพอเพียงที่ร่างกาย ต้องการ 
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 65 ปีแนะนำให้ไปตรวจวัดมวลกระดูกจากเครื่องใหญ่ที่เรียกว่า DEXA (Dual Energy absorptiometry) ซึ่งจะตรวจวัดมวลกระดูก 2 ตำแหน่งคือ ที่บริิเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว และ กระดูกสะโพก 
• ในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงแนะนำให้ตรวจวัดมวล กระดูกได้เลย เพื่อประเมินสภาพของมวลกระดูกในขณะนั้นว่าเป็นอย่างไร 

หลังจากที่เราตรวจวัดมวลกระดูกมาแล้ว ไม่ใช่ว่าเมื่อมวลกระดูกติดลบน้อยกว่า  - 2.5 จะมีความจำเป็นต้องทานยาป้องกันกระดูกพรุนทุกครั้ง ซึ่งมักจะทำให้เกิดการรักษาโรคกระดูกพรุนมากเกินความจำเป็น  (Over-treament)  วัตถุประสงค์ของการให้ยารักษาโรคกระดูกพรุนคือ เพื่อ ป้องกันไม่ให้เกิดกระดูกหักในอนาคต หรือลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคต ซึ่งเราจำเป็นต้องมีการคำนวณความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคตของผู้ ป่วยในแต่ละราย ซึ่งเราสารถเข้าไปประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในแต่ละบุคคลได้ใน http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=57  ซึ่งเป็นเครื่องมือประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจากองค์การอนามัย โรค ซึ่งเป็นข้อมูลพื้นฐานของคนไทย ซึ่งจะช่วยทำให้ท่านสามารถประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักในแต่ละ บุคคลได้ ดังนั้นการตัดสินใจพิจารณาในการให้ยารักษาโรคกระดูกพรุน เราจะพิจารณาจากความสเี่ยงในการที่จะเกิดกระดูกหักภายใน 10 ปีข้างหน้า ซึ่งถ้าคำนวณออกมาแล้วพบว่า
1.กระดูกตำแหน่งที่สำคัญหัก มีโอกาสหักมากกว่าร้อยละ 20 หรือ
2. กระดูกสะโพก มีโอกาสหักมากกว่าร้อยละ 3   
จึงจะพิจารณาในการให้ยาในการรักษาโรคกระดูกพรุน ซึ่งถ้ามีค่าน้อยกว่านี้ก็ไม่มีความจำเป็นต้องรับประทานยารักษาโรคกระดูกพรุน

ใน กรณีที่ผู้ป่วยเกิดกระดูกสะโพกหัก หรือกระดูกสันหลังยุบแล้ว ผู้ป่วยเหล่านี้มีความจำเป็นต้องรับการรักษาโรคกระดูกพรุน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้นอีก เช่น ในผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังยุบจากโรคกระดูกพรุน พบว่าถ้าไม่ได้ให้การรักษาที่เหมาะสมจะพบว่าผู้ป่วยมีโอกาสเกิดกระดูกหัก เพิ่มขึ้นอีกประมาณร้อยละ 20

สำหรับปัจจุบัน ยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนจะมีอยู่ 2 ประเภทคือ
1. ยาที่ยับยั้งการทำลายกระดูก เช่น

• ยาในกลุ่ม Bisphosphonates ที่มีหลากหลายชนิดเช่น ชนิดที่รับประทานอาทิตย์ละ 1 เม็ดเช่น Alendronate (Fosamax plus), Risedronate (Actonel), หรือชนิดที่ฉีดปีละ 1 ครั้งเช่น Zoledronate (Aclasta)
• ยา Strontium (Protaxos) มีฤทธิ์ในการยับยั้งการทำลายกระดูก 
• ยาในกลุ่มที่เป็นแอนติบอดี้ มีผลยับยั้งการทำลายกระดูกที่ระดับเซลล์ และไม่มีผลต่อไต ได้แก่ Denosumab (Prolia) ซึ่งใช้ฉีดใต้ผิวหนังทุกๆ 6 เดือน 

สำหรับระยะเวลาในการรักษาโรคกระดูกพรุน แพทย์มักจะแนะนำให้ยาแก่ผู้ป่วยประมาณ 3 - 5 ปี 

2. ยาที่กระตุ้นการสร้างกระดูก  ซึ่งมีผลในการสร้างกระดูกโดยตรง ได้แก่ teriparatide (Forteo)  มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหักหลายตำแหน่ง เช่น กระดูกสันหลังยุบมากกว่า 2 ตำแหน่ง กระดูกสะโพกหัก หรือเช่นในผู้ป่วยรายที่ยกตัวอย่างข้างต้น ที่มีกระดูกสันหลังยุบมากกว่า 2 ตำแหน่ง ยานี้ใช้ฉีดใต้ผิวหนังทุกวัน นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ในการลดปวดหลังได้ด้วย

การพิจารณาให้ ยาแต่ละชนิดขึ้นอยู่กับความเหมาะสมแต่ละราย และดุลยพินิจของแพทย์ ซึ่งต้องมีการพูดคุยและอธิบายประโยชน์ ข้อดี ข้อเสียของยาแต่ละประเภทให้ผู้ป่วยฟังอีกครั้ง โดยมีวัตถุประสงค์ร่วมกันคือการป้องกันการเกิดกระดูกหักในอนาคต

รายการคุยกับหมอสวนดอก เรื่อง ปวดหลังรักษาได้ ไม่ผ่าตัด

คุยกับหมอสวนดอกเรื่อง ปวดหลังรักษาได้ไม่ผ่าตัด ช่อง 11

ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์

Taninnit Leerapun , MD, MS, MBA
Assistant Professor,

Assistant Dean
Faculty of Medicine, Chiang Mai University
Chiang Mai, Thailand 50200

Tel. 081-5303666

www.taninnit.com

Line : ID search : keng3407

Facebook:

     Taninnit Leerapun   http://www.facebook.com/taninnit

     Dr.Keng หมอเก่ง  http://www.facebook.com/Doctorkeng

VDO การฉีดยาสเตียรอด์เข้าโพรงประสาทด้านหลังโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงระบุตำแหน่ง Epidural steroid injection

VDO การฉีดยาสเตียรอด์เข้าโพรงประสาทด้านหลังโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงระบุตำแหน่งVDO การฉีดยาสเตียรอด์เข้าโพรงประสาทด้านหลังโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงระบุตำแหน่ง

เพื่อรักษาอาการปวดหลัง หรืออาการปวดหลังร้าวลงขา ช่วยลดอาการปวด ลดการอักเสบของเส้นประสาทและข้อต่อของกระดูกสันหลัง ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ที่มีอาการปวดหลังดีขึ้น

การรักษาด้วยสเตียรอยด์ : คุณประโยชน์ VS ผลข้างเคียง

การรักษาด้วยสเตียรอยด์ : คุณประโยชน์ VS ผลข้างเคียง 


จากการเขียนบทความลงหนังสือพิมพ์เดลินิวส์ฉบับวันอาทิตย์ที่  29 กันยายน 2556 เรื่อง ปวดหลัง : ทางเลือก รักษาได้ไม่ผ่าตัด พบว่ามีท่านผู้อ่านได้ติดต่อสอบถามเข้ามาเป็นจำนวนมาก จึงได้รวบรวมคำถามที่มากมายที่น่าสนใจ และเป็นคำถามที่คนส่วนใหญ่มักจะเกิดข้อสงสัยในการใช้ยาสเตียรอยด์ในการรักษา อาการปวดหลัง จึงนำประเด็นต่างๆมาตอบข้อสงสัยเหล่านี้ครับ

ฉีดยาสเตียรอยด์แล้ว มีผลนานเท่าไหร่ ฉีดได้บ่อยเท่าไร่  ฉีดยาสเตียรอยด์มีปัญหา หรือภาวะแทรกซ้อนอย่างไรบ้าง อันตรายหรือไม่

การ ใช้ยาสเตียรอยด์ในการรักษาอาการปวดหลัง หรืออาการปวดหลังร้าวลงขานั้น สิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาพยาบาลนั้นคือการวินิจฉัยโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ อย่างถูกต้องแม่นยำก่อน จึงนำมาสู่การรักษาพยาบาลที่ถูกต้อง  การรักษาด้วยการฉีดยาสเตียรอยด์นั้นได้ผลดีมากในการลดอาการปวดในระยะประมาณ 1-3 เดือนในผู้ป่วยที่เป็นหมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อมและมีการกดทับเส้นประสาท  นอกจากนี้  การตอบสนองต่อการรักษาด้วยการฉีดยาสเตียรอยด์เข้าโพรงประสาทนั้นขึ้นอยู่กับ
1. ระดับความรุนแรงของการกดทับเส้นประสาทจากภาวะเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลัง
2. ลักษณะการทำงานของผู้ป่วย และพฤติกรรมของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยยังคงกลับไปทำงาน ยกของหนัก และนั่งกับพื้น ซักผ้า ปลูกต้นไม้ หรือยกของไม่ถูกวิธี ก็จะทำให้อาการปวดหลังไม่สามารถหายได้ อาการอาจจะดีขึ้นเฉพาะในช่วงที่ฉีดยา หรือรับประทานยาเท่านั้น


 มีผู้ป่วยจำนวนมากก็จะบอกว่า "ห้ามทำไปหมดทุกอย่างเลยเหรอ"  อันที่จริงแล้วร่างกายของเราเมื่อมีอายุเพิ่มมากขึ้น ก็เกิดการเสื่อมไปตามกาลเวลา บางครั้งเราเคยก้มยกของหนัก ทำงานหนัก นั่งกับพื้นได้ในวัยเด็ก และวัยรุ่นก็ไม่เห็นมีปัญหาอะไรเลย แต่เมื่ออายุเพิ่มมากขึ้น เรายังทำพฤติกรรมแบบเดิมมักจะมีอาการปวดหลังก็เนื่องมากจาก กระบวนการเสื่อมของร่างกาย การยืดหยุ่น รองรับน้ำหนักของหมอนรองกระดูกลดลง กระดูกอ่อนที่บริเวณกระดูกข้อต่อมีการสึกหรอทำให้เกิดการเสียดสีของกระดูก เพิ่มมากขึ้น เกิดการอักเสบของกระดูกข้อต่อได้ง่ายขึ้น ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเส้นประสาท จึงส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังร่วมกับอาการชาร้าวลงขาด้วย และชาบริเวณหลังเท้าและส้นเท้า เปรียบเสมือนกับอายุ 60 ปี เราก็ไม่สามารถย้อนเวลากลับไปที่อายุ 30 ปีได้ เฉกเช่นเดียวกับร่างกายของคนเรา เมื่อเกิดการเสื่อมของกระดูกและข้อ ก็ไม่สามารถที่จะย้อนกลับไปให้แข็งแรงเหมือนกับวัยหนุ่มสาวได้ แต่เราสามารถชะลอ ป้องกันได้ไม่ให้เกิดการเสื่อมไปมากกว่าเดิม ซึ่งก็คือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และปรับการทำงานของผู้ป่วยนั่นเอง

รูปภาพเปรียบเทียบการเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลัง ภาพซ้ายจะเห็นหมอนรองกระดูกสันหลังมีความสูงปกติ เปรียบเทียบกับภาพขวามือที่พบว่าความสูงของหมอนรองกระดูกสันหลังลดลง ร่วมกับมีการเสื่อมของกระดูกข้อต่อ ทำให้ช่องทางเดินประสาทแคบลง ทำให้เกิดการกดทับเส้นประสาท ผู้ป่วยจึงมักมีอาการปวดหลัง และปวดร้าวหรือชาร้าวลงขา โดยเฉพาะที่บริเวณน่องของขาข้างนั้น



คน ส่วนใหญ่มักจะกังวลถึงผลเสียของการใช้ยาสเตียรอยด์ในการรักษาพยาบาล หรือฉีดเฉพาะที่ เพราะได้ยินมานานเกี่ยวกับผลเสียของการใช้ยาสเตียรอยด์ อันที่จริงแล้วการใช้ยาทุกชนิดเปรียบเสมือนกับเหรียญที่มี 2 ด้าน ยาทุกชนิดก็เหมือนกันที่มีทั้งคุณประโยชน์ และผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา ขึ้นอยู่กับความรู้และความชำนาญของผู้ใช้ โดยปกติแล้ว ในทางการแพทย์ ยาสเตียรอยด์นั้นมีประโยชน์เป็นอย่างมากที่นำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วยในโรคต่างๆ มากมาย ยาสเตียรอยด์เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการลดอาการปวด ลดอาการอักเสบได้เป็นอย่างดี ถ้าใช้อย่างถูกต้องและไม่เกินปริมาณที่ร่างกายสามารถรับได้ก็ไม่ได้เกิดผล ข้างเคียงตามมาอย่างที่คนกลัว

ใน การใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดฉีดเฉพาะที่ โดยปกติมักจะฉีดไม่เกิน 3 - 5 ครั้ง อันเนื่องมาจากว่าถ้าฉีดรักษามากกว่านี้แสดงว่า การฉีดยาอาจจะไม่ได้ผล และโรคที่เป็นนั้นมีระดับรุนแรงมาก อาจจำเป็นต้องรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด และอีกประการหนึ่งคือการฉีดยาเฉพาะที่ ในบางครั้งทำการฉีดเข้าไปโดยตรงที่ตำแหน่งที่ปวด โดยไม่ทราบว่าตำแหน่งที่ฉีดนั้นถูกต้องหรือไม่ เช่น บางครั้งอาจมีการฉีดยาเข้าไปในเส้นเอ็นหรือเส้นประสาทของผู้ป่วย จึงมีผลทำให้เส้นเอ็นฉีกขาดได้ง่าย  ดังนั้นในปัจจุบันที่มีการนำเครื่องเสียงความถี่สูงมาช่วยในการระบุตำแหน่ง ของการฉีดยาจะช่วยทำให้แพทย์ผู้รักษาสามารถระบุถึงตำแหน่งที่จะฉีดยาได้ แม่นยำมากขึ้น จึงลดผลข้างเคียงของการฉีดยาลงได้ และใช้ปริมาณยาชาในปริมาณที่ลดลง

     โดยส่วนใหญ่ผลเสียของการใช้ยาสเตียรอยด์มักเกิดจากผู้ป่วยไปซื้อยามารับประทานเอง ซึ่งยาสเตียรอยด์นี้ มักจะผสมอยู่ในรูปของยาสมุนไพรพื้นบ้าน ยาจีน ซึ่งมักจะระบุว่าเป็นยารักษาสารพัดโรค ส่วนใหญ่เวลารับประทานยากลุ่มนี้แล้ว อาการปวดมักจะหายไปทันที ผู้ป่วยจึงมักไปซื้อยามารับประทานอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานจึงเกิดผล เสียต่างๆมากมายตามมาอาทิเช่น การเกิดโรคกระดูกพรุน ต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติ เกิดอาการบวมตามร่างกาย บางครั้งอาจเกิดกระดูกหัวสะโพกตายอันเนื่องมาจากการใช้ยาสเตียรอยด์มาเป็น ระยะเวลานาน โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือผู้ป่วยที่เป็นโรคพุ่มพวง (SLE) ซึ่งบางครั้งแพทย์จำเป็นต้องใช้ยาสเตียรอยด์ในการรักษาเป็นระยะเวลานาน เพื่อควบคุมอาการโรค 

    การใช้ยาสเตียรอยด์อาจจะมีผลต่อผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานอาจจะทำให้ระดับน้ำตาล เพิ่มสูงขึ้นได้ และอาจมีผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือด ซึ่งมักจะเป็นชั่วคราวประมาณ 2 สัปดาห์ นอกจากนี้การฉีดยาสเตียรอยด์อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการสะอึกได้พบไม่มาก และมักจะเป็นประมาณ 3 วันหลังฉีดยา

    สิ่งสำคัญในการรักษาและป้องกันอาการปวดหลัง คือ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่จะทำให้เกิดอาการปวดหลังเพิ่มมากขึ้น ซึ่งได้แก่ การนั่งกับพื้น การก้มยกของที่ไม่ถูกวิธี การนอนคว่ำ การนั่งเก้าอี้ต่ำๆ เช่น การนั่งซักผ้า การนั่งทำอาหาร หรือการนั่งเก้าอี้ที่ไม่มีพนักพิง จะทำให้น้ำหนักของร่างกายส่วนใหญ่กระทำต่อกระดูกสันหลังบริเวณเอว ทำให้เกิดการอักเสบของกระดูกข้อต่อ มีผลทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดเพิ่มมากขึ้น รวมทั้งวิธีการบริหารหลัง


ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์  ภาควิชาออร์โทปิดิกส์  คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
tleerapun@gmail.com ,  www.taninnit.com , Facebook: Dr.Keng หมอเก่ง,
 line ID search : keng3407

ปวดหลัง : ทางเลือก รักษาได้ไม่ผ่าตัด

อาการปวดหลัง นับว่าเป็นปัญหาสำคัญพบได้บ่อยที่สุดของโรคกระดูกและข้อ สามารถเกิดขึ้นกับคนทุกวัย ตั้งแต่วัยหนุ่มสาว วัยทำงานจนถึงวัยผู้สูงอายุ สาเหตุของอาการปวดหลังในวัยหนุ่มสาวและวัยทำงานส่วนใหญ่มักเกิดจากหมอนรอง กระดูกสันหลังเคลื่อนกดทับเส้นประสาท และพฤติกรรมการจัดท่าในการทำงานที่ไม่ถูกต้อง การยกของไม่ถูกวิธี ส่วนในวัยผู้สูงอายุสาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากหมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อม กระดูกข้อต่อระหว่างกระดูกสันหลังมีการอักเสบ เกิดกระดูกงอกเนื่องจากการเสื่อมมากดทับเส้นประสาท ทำให้เกิดอาการปวดหลังร้าวลงไปที่บริเวณสะโพก บริเวณด้านหลังของต้นขา และบางครั้งอาจมีการปวดร้าวลงบริเวณน่อง ร่วมกับมีอาการชาบริเวณหลังเท้า และส้นเท้าร่วมด้วย ทำให้ผู้ป่วยทนทุกข์ทรมานจากอาการปวด มีผลต่อการทำงานและการใช้ชีวิตประจำวัน และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เมื่อท่านมีอาการและอาการแสดงเกี่ยวกับอาการปวดหลัง มีสัญญาณเตือนบางอย่างที่ทำให้ท่านต้องรีบไปพบแพทย์เพื่อตรวจร่างกาย หรืออาจจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษเพิ่มเติม ได้แก่ มีอาการไข้ เมื่อรักษาด้วยการรับประทานยาแก้ปวดแล้วอาการไม่ดีขึ้น ผู้ที่มีประวัติเคยเป็นโรคมะเร็งมาก่อน มีอาการปวดหลังร่วมกับมีปัสสาวะเล็ดหรือไม่สามารถกลั้นอุจจาระและปัสสาวะได้ มีอาการอ่อนแรงของขา หรือเสียสมดุลของร่างกาย มีอาการปวดหลังมากตอนกลางคืนหรือมีอาการปวดมากแม้ไม่ได้ทำงาน หรือน้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ เป็นต้น
การรักษาอาการปวดหลัง ทำได้โดย
1. การปฏิบัติตัว ต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่จะทำให้มีอาการปวดหลังเพิ่มมากขึ้น ได้แก่ การนั่งกับพื้น การก้มยกของหนัก เพราะน้ำหนักของร่างการส่วนใหญ่จะลงตรงบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว ทำให้เกิดการอักเสบของกระดูกข้อต่อบริเวณกระดูกสันหลัง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดเพิ่มมากขึ้น การใช้เก้าอี้นั่งควรใช้ชนิดที่มีพนักพิงหลัง เพราะจะช่วยลดแรงที่กระทำต่อกระดูกข้อต่อบริเวณสันหลังส่วนเอว การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนับเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด เพราะเป็นการแก้ที่สาเหตุของอาการปวด เพราะถ้าผู้ป่วยไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมทั้งการลดน้ำหนักตัว อาการปวดของผู้ป่วยก็มักจะไม่ทุเลาลง และถึงแม้ว่าจะรับการรักษาด้วยการผ่าตัด ในที่สุดผู้ป่วยก็จะกลับมามีอาการปวดอีกครั้งหนึ่ง
2. การใช้ยาลดอาการปวด และยาต้านการอักเสบ ชนิดรับประทาน เพื่อบรรเทาอาการปวด
3. การใช้ยาสเตียรอยด์ร่วมกับยาชาเฉพาะที่ฉีดเข้าไปยังช่องว่างโพรงประสาท บริเวณกระดูกก้นกบ จากการศึกษาวิจัยของ ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พบว่า มากกว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยาสเตียรอยด์ร่วมกับยาชาเฉพาะที่เข้าไปยังช่อง ว่างของโพรงประสาท โดยการใช้เครื่องอัลตราซาวด์ช่วยในการระบุตำแหน่งที่ฉีดสามารถลดอาการปวด หลังภายหลังการติดตามผลการรักษาเป็นระยะเวลา 3 เดือนในผู้ป่วยที่มีหมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อมกดทับเส้นประสาทได้ นอกจากนี้ยังทำให้การทำงานกิจวัตรประจำวัน และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น ช่วยบรรเทาอาการปวดทำให้ผู้ป่วยทำกายภาพบำบัดได้สะดวกมากขึ้น สามารถลดอุบัติการณ์การผ่าตัดกระดูกสันหลังให้ผู้ป่วยได้ กลไกในการลดอาการปวดจากการฉีดยาสเตียรอยด์จะช่วยลดการบวม การอักเสบของเส้นประสาทที่ถูกกดทับ ทำให้การไหลเวียนของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงที่บริเวณเส้นประสาทบริเวณกระดูก สันหลังดีขึ้น เส้นประสาทยุบบวมจากการอักเสบ จึงทำให้อาการปวดหลังของผู้ป่วยดีขึ้น
วิธีการนี้เหมาะสมเป็นอย่างมากสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการรักษาด้วยการ ผ่าตัดกระดูกสันหลังหรือมีความเสี่ยงสูงจากการผ่าตัด นอกจากนี้ยังใช้ได้ผลดีในกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดแล้ว ยังมีอาการปวดหลังและอาการปวดชาร้าวลงขา ซึ่งพยาธิสภาพที่เกิดหลังผ่าตัดคือ การมีพังผืดไปกดรัดเส้นประสาทหลังจากการผ่าตัด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังร่วมกับอาการปวดร้าวลงขาอยู่ การฉีดยานี้จะช่วยแยกสลายพังผืดที่กดรัดรอบ ๆ เส้นประสาท และลดการอักเสบของเส้นประสาท และเนื้อเยื่ออ่อน ๆ ที่อยู่รอบ ๆ ทำให้ลดอาการปวดให้ผู้ป่วย อีกทางหนึ่งด้วย ยิ่งในปัจจุบันด้วยวิวัฒนาการของเทคโนโลยีที่ก้าวหน้า จึงมีการนำคลื่นเสียงความถี่สูงหรือเครื่องอัลตราซาวด์มาช่วยเป็นเครื่อง ชี้นำ บ่งบอกถึงตำแหน่งของบริเวณที่จะฉีดยา ทำให้การฉีดยาเข้าโพรงประสาทมีความแม่นยำมากขึ้น และสามารถทำได้โดยไม่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
4.การทำกายบริหารและการยืดกล้ามเนื้อ จะช่วยทำให้กล้ามเนื้อมีความยืดหยุ่นเพิ่มมากขึ้นอาการปวดหลังเป็นปัญหาที่ สำคัญดังนั้นการหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงทั้งในเรื่องของการนั่งทำงานที่ไม่ ถูกต้อง การยกของที่ไม่ถูกวิธี การรักษาด้วยการใช้ยารับประทานในผู้สูงอายุควรระวังการใช้ยาในกลุ่มต้านการ อักเสบเพื่อลดอาการปวด เพราะจะทำให้มีผลต่อกระเพาะอาหาร ทำให้ปวดท้องและบางครั้งอาจทำให้เลือดออกในกระเพาะอาหารได้ การฉีดยาสเตียรอยด์เข้าโพรงประสาทโดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงบอกตำแหน่ง นับว่าเป็นทางเลือกหนึ่งของการรักษาแบบประคับประคอง เพื่อหลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น

การบริหารสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลัง

การฉีดยาสเตียรอยด์เข้าโพรงประสาทโดยใช้เครื่องเสียงความถี่สูงช่วยในการระบุตำแหน่งที่ฉีด

ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์ ภาควิชาออร์โทปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
tleerapun@gmail.com , www.taninnit.com ,Facebook: Dr.Keng หมอเก่ง

การประเมินผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลัง

การประเมินผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลัง

โรคปวดหลังเป็นปัญหาสำคัญที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคกระดูกและข้อ

การประเมินผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังมีเป้าประสงค์ได้แก่

 การประเมินถึงความรุนแรงของอาการปวดหลัง และการจำกัดการทำงาน การประเมินได้แก่

    ระดับความรุนแรงของอาการปวด ซึ่งมีเครื่องมือมาตรวัดความเจ็บปวดได้แก่ Visual analog scale (เส้นวัด 0 - 100 มิลลิเมตร) และ numeric pain scales (ตัวเลข 0 - 10)
    การวัดหน้าที่การทำงาน มีเครื่องมือหลายอย่างที่ช่วยในการวัดประเมินการทำงานในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังได้แก่ Roland Morris Disability Questionnaire และ Oswestry Disability Index

 การประเมินเพื่อแยกโรคที่มีพยาธิสภาพที่รุนแรงในบริเวณกระดูกสันหลังซึ่งได้แก่

 มะเร็งท่ีบริเวณกระดูกสันหลัง (Spinal metastases) ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะภายในอื่นๆ ผู้ป่วยมักจะมีประวัติของการเป็นมะเร็งของอวัยะหนึ่งอวัยวะใดมาก่อน นำ้หนักลด มีอาการปวดหลังมากโดยเฉพาะตอนกลางคืน อาการปวดไม่ตอบสนองด้วยวิธีการรักษาแบบปกติ อายุมากกว่า 50 ปี มีอาการปัสสาวะลำบาก หรือปัสสาวะกะปิดกะปรอย มีอาการเดินลำบาก มีอาการอ่อนแรงของระยางค์ส่วนล่าง
 กระดูกสันหลังยุบอันเนื่องมาจากโรคกระดูกพรุน (OSteoporotic collapsed vertebra) ซึ่งมักพบในผู้ป่วยสูงอายุ มีปัญหาโรคกระดูกพรุน มีการใช้ยาสเตียรอยด์เป็นประจำ
 การติดเชื้อของกระดูกสันหลัง (Spinal infection) ผู้ป่วยมักมีไข้ อาจมีภูมิต้านทานของร่างกายบกพร่อง
 ภาวะการอักเสบของกระดูกสันหลังโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรค Ankylosing spondylitis ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป อาจจะมีอาการปวดตอนกลางคืน มีข้อยึดติดในตอนเช้า อาการปวดอาจจะดีขึ้นหลังจากการออกกำลังกาย
 ภาวะเส้นเลือดแดง aorta โป่งพอง (aortic aneurysm) ซึ่งมักพบได้ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป มีประวัติเป็นโรคผนังหลอดเลือดตีบตัน มีก้อนที่ท้อง มีอาการปวดตอนกลางคืน และบางครั้งอาจจะมีอาการปวดร้าวลงขาได้

กลุ่มอาการของโรคที่มีลักษณะต้องระวังและรับการตรวจสอบหาสาเหตุเพิ่มเติมได้แก่

อายุมากกว่า 50 ปี
อุจจาระลำบาก และกะปริดกะปรอย (Fecal incontinence)
มีปัสสาวะลำบาก  และกะปริดกะปรอย (Urinary incontinence)
ไข้
ลักษณะการเดินที่ผิดปกติไป (Gait abnormality)
มีประวัติเคยเป็นโรคมะเร็งมาก่อน
มีภาวะการกดภูมิคุ้มกัน หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
มีประวัติการใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าทางเส้นเลือด
ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้ยา
เป็นโรคกระดูกพรุน
มีอาการปวดหลายตำแหน่ง
มีอาการปวดขณะพัก
มีอาการปวดมากตอนกลางคืน
มีอาการชาบริเวณรอบๆทวารหนัก (Saddle numbness)
มีประวัติการใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์
มีโครงสร้างร่างกายผิดปกติ
มีประวัติเคยได้รับอุบัติเหตุมาก่อน
นำ้หนักลดที่ไม่ทราบสาเหตุ
มีอาการอ่อนแรงในส่วนของขา
   
    ถ้าผู้ป่วยที่มีอาการต่างๆเหล่านี้จำเป็นที่จะต้องเฝ้าระวังเป็นพิเศษ ซึ่งอาจเกิดจากพยาธิสภาพที่รุนแรงบริเวณกระดูกสันหลัง การตรวจด้วยภาพถ่ายรังสีและการตรวจเลือดจะสามารถช่วยในการวินิจฉัยผู้ป่วยในกลุ่มต่างๆเหล่านี้เป็นอย่างมาก

 การประเมินเพื่อดูสภาวะของระบบประสาทที่เกี่ยวข้อง ได้แก่การประเมิน

ระบบการรับความรู้สึกของร่างกาย (sensory systems)
ระบบการเคลื่อนไหวของระยาวงค์ (Motor systems)
ปฏกิริยาการตอบกลับอัตโนมัติของกล้ามเนื้อ (Deep tendon reflex)

 การประเมินเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดอาการปวดหลังเรื้อรัง ปัจจัยเสี่ยงได้แก่

ประเด็นของการได้ค่าชดเชยจากอาการปวดหลัง
สภาวะของอารมณ์ของผุ้ป่วย
ปัญหาทางครอบครัว
พฤติกรรมของความกลัว
ความเชื่อที่ไม่เหมาะสม
การที่มีผลกระทบทางระบบประสาทเช่น มีอาการชา อาการอ่อนแรงของระยางค์
มีความไม่พึงพอใจต่องานที่ทำอยู่
เคยมีประวัติปวดหลังมาก่อน และความรุรแรงของอาการปวดหลังค่อนข้างมาก
ความคาดหวังในการรักษาที่ไม่เป็นจริง

ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์  ภาควิชาออร์โทปิดิกส์  คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
tleerapun@gmail.com ,  www.taninnit.com , Facebook: Dr.Keng หมอเก่ง,
 line ID search : keng3407

ปวดหลัง รักษาได้ไม่ผ่า

 

ปวดหลัง     มีทางเลือกในการรักษา

ผ่าตัด????

                  แนวทางในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังเรื้อรัง อาการปวดหลังร้าวลงขา อาการชาที่มีประโยชน์อย่างหนึ่งโดยไม่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด คือการฉีดยาสเตียรอด์ชนิดฉีดเฉพาะที่เข้าไปยังช่องว่างของเส้นประสาทบริเวณโพรงกระดูกสันหลัง การฉีดยาจะมีประโยชน์อย่างมากในการลดการอักเสบและการบวมของเส้นประสาท การรักษาด้วยการฉีดยานี้มีวัตถุประสงค์ที่สำคัญคือการควบคุม บรรเทาอาการปวดหลังและปวดขา ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาแบบประคับประคองเพื่อลดอุบัติการณ์การผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วย

การฉีดยาเข้าบริเวณช่องว่างรอบๆเยื่อหุ้มเส้นประสาท

การฉีดยาสเตียรอด์ชนิดฉีดเฉพาะที่เข้าไปยังช่องว่างของเส้นประสาทบริเวณกระดูกสันหลังเป็นวิธีการที่ใช้บ่อยในการรักษาอาการปวดหลังร่วมกับอาการปวดร้าวลงขา การฉีดยานี้จะช่วยบรรเทาอาการปวดโดยการลดการอักเสบ ทำให้ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เป็นปกติ สามารถทำกายภาพบำบัดได้โดยไม่มีอาการปวด นอกจากนี้การฉีดยายังจะช่วยลดอาการชาและอาการอ่อนแรงอันเนื่องมาจากการอักเสบของเส้นประสาทได้             ยาที่ฉีดเข้าไปเป็นยาสเตียรอยด์ชนิดฉีดเฉพาะที่ ร่วมกับยาชาซึ่งจะไปอยู่รอบๆเส้นประสาทที่อยู่ภายในโพรงกระดูกสันหลัง ยาชาอาจจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกชาในช่วงแรกประมาณ 1 – 6 ชั่วโมง คุณสมบัติที่สำคัญของยาสเตียรอยด์คือเป็นยาที่มีฤทธิ์การลดการอักเสบที่ดีมาก เมื่อฉีดยาสเตียรอยด์เข้าไปในตำแหน่งของเส้นประสาทที่มีการอักเสบและการบวม ยานี้จะช่วยลดการอักเสบเป็นอย่างมาก การลดการอักเสบก็จะช่วยบรรเทาอาการเจ็บปวดให้แก่ผู้ป่วย การลดการบวมของเส้นประสาทจะช่วยทำให้เส้นประสาททำงานได้ดียิ่งขึ้นซึ่งจะช่วยลดอาการชาและอาการอ่อนแรง

            การฉีดยาสเตียรอยด์นี้จะมีผลช่วยบรรเทาอาการปวดชั่วคราวขึ้นอยู่กับลักษณะความรุนแรงของโรคในแต่ละบุคคล ซึ่งอาจมีฤทธิ์อยู่ได้ประมาณ 1 – 3 เดือน ซึ่งจะช่วยบรรเทาอาการปวดให้ผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยสามารถทำกายภาพบำบัดได้ง่าย สะดวกมากยิ่งขึ้น นอกจากนี้ยังช่วยให้ร่างกายสามารถซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอได้ เช่น ในกรณีของโรคหมอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับเส้นประสาท จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดมากในระยะแรกอันเนื่องมาจากสารเคมีที่อยู่ภายในเนื้อของหมอนรองกระดูกสันหลังที่ฉีกขาดเป็นตัวการที่สำคัญในการทำให้เกิดกระบวนการอักเสบ มักจะใช้ระยะเวลาหลายสัปดาห์ในการที่หมอนรองกระดูกเกิดการซ่อมแซมตนเองจนกระทั่งไม่มีการรั่วของสารเคมีออกมาระคายเคืองต่อเส้นประสาท ซึ่งยาสเตียรอด์ชนิดฉีดเฉพาะที่จะช่วยลดอาการปวดเมื่อเริ่มต้นและทำให้อาการต่างๆของผู้ป่วยทุเลาลงเป็นอย่างมาก

 วิธีการนี้เหมาะสมเป็นอย่างมากสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการรักษาด้วยการผ่าตัดกระดูกสันหลัง  หรือมีความเสี่ยงสูงจากการผ่าตัด ตัวอย่างเช่นในผู้ป่วยสูงอายุที่มีปัญหาเรื่องของโรคช่องทางเดินของโพรงประสาทตีบตัน (spinal stenosis) อันเนื่องมาจากกระบวนการเสื่อมของกระดูกสันหลัง ซึ่งจะทำให้ช่องทางเดินประสาทตีบตัน มีผลทำให้เกิดการอักเสบของเส้นประสาทที่อยู่ภายในโพรงของกระดูกสันหลังทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวด ชา ปวดร้าวลงขา การรักษาด้วยวิธีการยาสเตียรอด์ชนิดฉีดเฉพาะที่เข้าไปในโพรงประสาทจะช่วยลดการอักเสบ และลดการบวมของเส้นประสาท รวมทั้งลดความดันที่เกิดขึ้นต่อเส้นประสาท จะทำให้บรรเทาอาการปวดและอาการชาแก่ผู้ป่วยลงได้

นอกจากนี้การฉีดยาสเตียรอด์ชนิดฉีดเฉพาะที่ยังใช้ได้ผลดีในกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดแล้วยังมีอาการปวดหลัง และอาการปวดชาร้าวลงขา (Postlaminectomy Syndrome) ซึ่งพยาธิสภาพที่เกิดหลังจากการผ่าตัดคือการที่มีพังผืดไปกดรัดเส้นประสาทหลังจากการผ่าตัดทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังร่วมกับอาการปวดร้างลงขาอยู่ การฉีดยาสเตียรอด์ชนิดฉีดเฉพาะที่จะเป็นการช่วยแยกสลายพังผืดที่กดรัดรอบๆเส้นประสาท และลดการอักเสบของเส้นประสาทและเนื้อเยื่ออ่อนที่อยู่รอบๆ ทำให้ช่วยลดอาการปวดให้แก่ผู้ป่วยอีกทางหนึ่งด้วย

            ในปัจจุบันด้วยวิวัฒนาการที่ก้าวหน้า จึงได้มีการนำเครื่องเสียงความถี่สูง หรือเครื่อง ultrasound มาช่วยเป็นเครื่องชี้นำ บ่งบอกถึงบริเวณที่จะฉีดยา ทำให้การฉีดยาเข้าโพรงประสาทมีความแม่นยำมากยิ่งขึ้น

ภาพแสดงการใช้เครื่องเสียงความถี่สูง Ultrasound มาช่วยในการกำหนดตำแหน่งที่ใช้ในการฉีดยา ร่วมกับการยืนยันว่าปลายเข็มอยู่ภายในตำแหน่งที่ถูกต้อง เพื่อให้เกิดประสิทธิผลสูงสุดจากการฉีดยา

ภาพเครื่องเสียงความถี่สูง แสดงถึงช่องทางเดินประสาทที่จะฉีดยา

ภาพเครื่องเสียงความถี่สูง แสดงถึงช่องทางเดินประสาทที่จะฉีดยา

ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคกระดูกและข้อ
www.taninnit.com
www.facebook.com/Doctorkeng
Tel 089-8535700, 081-5303666
tleerapun@gmail.com